開院して79年、地域に根差した医療を提供している『青磁野リハビリテーション病院』。外来や地域包括ケア病棟を活かした「かかりつけ医」としての医療、回復期リハビリテーション病棟を中心とした急性期病院との連携医療、在宅生活を支える老健施設や訪問診療などを通した医療、健診センターによる予防医療と、地域へのトータル的なケアを提供しています。

「地域医療連携室には看護師3名、医療ソーシャルワーカー10名が在籍しています。前方担当と後方担当に分かれており、前方では主に急性期病院や地域の病院、クリニックからの入院調整を担い、後方では退院支援のほか入院から退院までの悩み事、退院後の療養生活についての相談に対応しています」と社会福祉士の吉村敬史課長。時には患者や家族の転院に対する不安を軽減するために、入院先の病院に出向いたり、事前見学も受け入れています。

同院は障害者一般病棟、回復期リハビリテーション病棟、地域包括ケア病棟、医療療養病棟、介護医療院と5つに分かれています。「それぞれの病棟に特徴があるので、個々の病状や状況を把握して、適切なケアが受けられるように調整するのも重要な仕事です」と吉村課長。さらに、地域医療連携懇話会を定期的に開催し、地域の病院やクリニック等と顔と心の見える関係を築いています。退院後の生活を含め、患者が安心して暮らしていけるよう連携強化を進めています。

独自で取り入れている「試験退院」も特徴の一つ。一定期間試験的に退院をし、介護保険サービス等を利用しながら在宅生活を体験するシステム。退院後の生活を現実的にとらえることで、本人や家族の不安を軽減し退院を目指します。試験退院期間中は、病棟や在宅部門のスタッフが訪問や電話で評価を繰り返し、最終的に自宅訪問や外来診察にて本退院できるか判断します。もし、不安が解消されない場合はすぐに再入院が可能です。

入院から退院、さらには退院後の在宅療養生活まで安心して生活が送れるよう「Be the Best Partner～いつも頼れるパートナーでありたい～」をスローガンに、法人全体で地域を支えます。

地域の医療、福祉、健康づくりに貢献する
『青磁野リハビリテーション病院』

2017年に現在の場所に新築移転して、2022年には100周年を迎えた『くまもと森都総合病院』。現在は20の診療科を整備して地域の総合病院として、月に8千人以上の患者に対応しています。「患者さんがスムーズに受診や入院ができるよう、また退院後の転院先のつなぎや在宅での療養や施設入所などのサポートをするのが私たちの主な仕事です。十分な聞き取りや生活環境などを踏まえて個人に合わせた対応を心がけています」と話すのは、地域医療連携室で社会福祉士として活動する早瀬直哉さん。急性期・二次急性期医療病院としての役割がある中で、できるだけ患者の希望に沿った“つなぎ”をすることが重要だと話します。他の病院やクリニック、行政や福祉に関わる施設などとの連携が求められ、定期的に他の医療施設と会議を開いたり、医師やソーシャルワーカーがクリニックなどに足を運んだり関係を深めています。

「当院は熊本県指定がん診療連携病院でもあります。院内にはがん相談支援センターを設けており、治療のことや緩和ケア、あるいは経済的なことなど当院の患者さんのみならずどなたでもご相談に応じています」と、室長を務める宮瀬志保医師。2024年には腫瘍内科も新設して、これまでの腫瘍精神科、緩和ケア、がんリハと合わせてがん治療の充実を図りながら、がん患者やその家族の多角的な支援にも力を入れています。毎月第2火曜日には「がんサロン」を開き、がんを体験された方や家族などが参加して思い思いの話をする交流の場を設けています。だれでも参加でき予約も不要。がんの悩みや不安を抱える人たちが、いろいろな情報や経験、思いを共有できることを目的に開かれています。

「当院は産婦人科や乳腺外科もあるため女性優先病棟も有しており、また女性相談外来も設けて女性特有の病気や悩みにも対応しています。さらに総合診療科があることも一つの特徴だと思います。地域の総合病院として幅広い対応が可能となり、他の診療科と連携した治療も継続できます」と宮瀬室長。

100年の歴史を刻む地域の開かれた病院として医療ニーズに応えながら、また医療・福祉の向上を視野にさまざまな情報や技術の発信にも努めつなぐ医療をめざしています。

2017年熊本市中央区大江に新築移転した
『くまもと森都総合病院』

熊本市中央区渡鹿で70年あまり地域のかかりつけ病院として親しまれている『江南病院』。地域医療の拡充を目指し、救急医療、急性期医療、回復期リハビリ、慢性期医療などに力を注ぎ、手厚い医療が提供できる環境を整えています。

玄関から入って直ぐの左手に配置されているのが「地域連携室」。いつでも、誰でも、気軽に尋ねられるようにとオープンカウンターが設けられています。

「現在は看護師3名、医療ソーシャルワーカー4名が在籍し、入院や退院、転院、さらには退院後の生活や在宅医療など多岐に渡った支援を行なっています」と師長。もちろん、医師やケアマネジャーなど多職種で、連携したサポートを行っています。
「高齢化が進み相談に来る多くが高齢者とその家族です。“自宅で過ごしたいが家族には負担をかけたくない”“父の認知症が進んで一人暮らしは心配”など、相談はさまざまです。私たちが大切にしていることは、できるだけその方に寄り添った支援を行なうことです。単に、病院や施設、行政などとつなぐだけではなく、その方の性格やこれまでのライフスタイルなどを丁寧に聞き取り尊重しながら、何が最善かをチームで話し合いながら進めていきます」と話すのは社会福祉士の主任。施設を提案する場合は、多くの情報を収集し選択肢を広げ、より希望に沿ったものを提案したり、実際に施設の見学に出向いたり、時には公的な手続きを手伝ったりと個人に寄り添ったサポートを続けています。また地域との交流を深めより良い支援ができるよう、YouTubeでの活動配信や、定期的に生活習慣病の予防や介護をテーマに公開講座を開催するなど活動の場を広げています。これからも医療、介護、予防、住まい、生活の相談できる開かれた窓口を目指します。

1951年に設立した「江南病院」

1980(昭和55)年、熊本市北区室園町に開院以来、地域の医療に貢献する『朝日野総合病院』。現在は378床を有し急性期から回復期、維持期、緩和ケア、在宅支援まで手厚くサポートする、熊本市北区唯一の総合病院です。院内には呼吸器センターや透析センターも整備し、さらに理学療法士や言語聴覚士などを配置した総合リハビリセンターも完備。医療を必要とする人たちが安心して任せられる体制を整えています。

「2021年には救急手術棟も完成し、二次救急告示指定病院として多くの救急の患者様や緊急オペが必要な方への対応もしています」と朝日野総合病院地域連携室副室長の野中京子さん。救急手術棟の完成に際しては、先の熊本地震の経験を踏まえてヘリポートも完備し、地域医療の充実を図っています。

「当院の地域連携室の業務としては、大きく前方支援と後方支援に分かれていて、入院前から退院、さらには在宅まで患者様の切れ目のない支援に取り組んでいます」と話す藤中詩織さんは、社会福祉士の資格を持ち地域連携室でさまざまな相談に対応しています。前方支援とは患者の受け入れつまり入院、後方支援は退院、転院、退院後の在宅に関する支援。誰一人、医療の隙間からこぼれないよう、最後まで支援することを第一に取り組んでいます。また、充実した医療ケアを提供する同院は、他の医療施設からの転院も多く、医療機関や福祉施設からの問い合わせや相談に応じるのも地域連携室の重要な役割です。

「患者様は一人ひとり病状も違いますし、家庭環境も異なります。患者様にとって何が必要かをしっかり見極め、患者様やご家族はもちろん、医療機関や施設などと密に連携を取りながら最善のサポートをご提供して参ります」と野中副室長。

病状の把握はもちろん、本人の希望や生活状況など、病状の向こう側まで視野にいれながら、安心して任せられる、頼れる、地域の総合病院を目指しています。

2021年には屋上にヘリポートが開設。8tクラスの中型ヘリまで離着陸可能

熊本機能病院は、地域の中核病院として24時間体制で救急医療からリハビリテーション医療、在宅医療までの一貫した医療サービスを提供しています。医療連携部には、保健師1名、看護師3名、ソーシャルワーカー13名の計17名のスタッフが所属。患者さんの急性期から回復期、退院後の生活の後方支援まで、地域の医療機関と連携を取り、支援をする役割を担っています。「患者さんの中には、脳卒中や骨折などが原因で日常生活に介助や、車椅子などの福祉用具が必要になるなど、その後の生活が一変されるケースもあります。患者さん自らが病気を乗り越え、生活を立て直せるよう、これまでの生活や、これからの暮らしの希望や想いを伺い、他職種からも病状などの情報を収集、整理し、患者さんと退院後の生活について考えていきます。生活環境の整備や介護福祉サービスの利用なども視野に入れ、関係機関と連携を図り、様々な角度からのサポートを心がけています」と医療連携部主任の中島一貴さんは話します。

熊本機能病院では、患者さんが安心できる医療・福祉サービスを提供できるよう「地域との連携」を大切にしています。「私たちが大切にしている事は、患者さんの病態に合う医療サービスの提供と、ご本人の意思や声に耳を傾け、意向に沿った生活へと向かう支援をする事です。そのためには、連携機関との細やかなコミュニケーションが大切になるので、交流や情報発信なども力を入れています。」と中島さん。「医療連携部では広報誌「ＳＣＲＵＭ」を年3回、連携機関へ配布して医療連携部の情報発信をしています。他にも、連携機関の皆さんに病院の取り組みを紹介し、ざっくばらんに意見交換と交流を図る「連携のつどい」も年に２度実施しています。地域の中の社会資源の一つとして当院を活用していただき、お互いの親睦を深めることで「顔の見える連携」を掲げながら患者さんに切れ目ない医療と福祉を提供していければと思っています」とも話してくれました。

「地域に根差した医療」を提供する熊本機能病院